¿Qué es el glaucoma?

El glaucoma es una enfermedad en la que se produce un daño progresivo de las células ganglionares de la retina y de sus axones, que forman el nervio óptico.

Uno de los principales factores de riesgo es la presión intraocular (PIO) elevada, aunque no es el único. Es importante saber que tener una presión ocular normal no descarta la existencia de glaucoma. Existe, por ejemplo, el glaucoma de tensión normal.

Del mismo modo, una presión intraocular elevada no significa necesariamente que exista glaucoma. Algunas personas presentan hipertensión ocular sin daño glaucomatoso y necesitan únicamente una valoración individualizada y seguimiento.

Por este motivo, medir únicamente la presión ocular no es suficiente para diagnosticar o descartar un glaucoma. El diagnóstico requiere integrar la exploración oftalmológica con las pruebas funcionales y estructurales adecuadas.

¿Por qué es importante detectar el glaucoma a tiempo?

El glaucoma puede avanzar de forma silenciosa.

En las fases iniciales, el paciente puede no notar ninguna alteración. A medida que la enfermedad progresa pueden aparecer defectos en el campo visual, inicialmente periféricos, que pueden pasar desapercibidos.

Cuando existe una pérdida visual glaucomatosa establecida, el daño del nervio óptico no puede recuperarse. El objetivo del tratamiento es evitar o ralentizar la progresión para conservar la visión y mantener la calidad de vida del paciente.

Por ello, las revisiones periódicas son especialmente importantes en personas con factores de riesgo.

¿Cuáles son los principales tipos de glaucoma?

Glaucoma primario de ángulo abierto

Es la forma más frecuente de glaucoma. Se caracteriza por un daño progresivo del nervio óptico asociado a diferentes factores de riesgo.

Habitualmente evoluciona lentamente y sin síntomas evidentes durante las primeras fases.

Glaucoma de tensión normal

En este tipo de glaucoma puede existir daño progresivo del nervio óptico aunque las cifras de presión intraocular se encuentren dentro de los valores considerados normales.

Por ello, una presión ocular normal no permite descartar un glaucoma.

Glaucoma de ángulo cerrado

Se produce cuando el ángulo de drenaje del humor acuoso está anatómicamente estrechado o cerrado.

Algunos casos pueden producir una elevación brusca de la presión intraocular y constituyen una urgencia oftalmológica, especialmente cuando aparecen dolor ocular intenso, visión borrosa, halos alrededor de las luces, ojo rojo, cefalea, náuseas o vómitos.

Glaucomas secundarios

Pueden aparecer como consecuencia de otras enfermedades oculares, traumatismos, inflamaciones, alteraciones vasculares, determinados medicamentos u otras circunstancias.

Entre ellos se encuentran el glaucoma pseudoexfoliativo, el glaucoma pigmentario, algunos glaucomas asociados a inflamación ocular y los glaucomas secundarios a traumatismos o a determinados procedimientos o tratamientos.

Glaucoma congénito y juvenil

Son formas menos frecuentes que aparecen en edades tempranas y requieren una valoración especializada.

¿Cuáles son los factores de riesgo del glaucoma?

El riesgo de desarrollar glaucoma aumenta con determinados factores, entre ellos:

• Edad.
• Antecedentes familiares de glaucoma.
• Presión intraocular elevada.
• Miopía, especialmente cuando es elevada.
• Hipermetropía en determinados tipos de glaucoma.
• Alteraciones anatómicas del nervio óptico.
• Córnea central fina.
• Síndrome de pseudoexfoliación.
• Alteraciones vasculares y determinadas enfermedades sistémicas.
• Antecedentes de traumatismos oculares.
• Uso prolongado de determinados medicamentos, especialmente corticoides, en pacientes susceptibles.

Tener uno o varios factores de riesgo no significa necesariamente que exista glaucoma, pero puede justificar controles oftalmológicos más estrechos.

¿Cómo se diagnostica el glaucoma?

El diagnóstico del glaucoma no depende de una única prueba.

La valoración debe integrar la historia clínica, los factores de riesgo y diferentes pruebas que permiten estudiar tanto la estructura del nervio óptico como su función.

Medición de la presión intraocular

La tonometría permite determinar la presión intraocular.

Es una prueba importante, pero una presión intraocular aislada no permite por sí sola confirmar ni descartar un glaucoma.

Gonioscopia

Permite valorar directamente el ángulo iridocorneal y determinar si se encuentra abierto, estrecho o cerrado.

Es especialmente importante para diferenciar los diferentes mecanismos de glaucoma.

Estudio del nervio óptico

La exploración de la papila óptica permite valorar características compatibles con daño glaucomatoso.

Campo visual

El campo visual estudia la función de la vía visual y permite detectar y cuantificar determinados defectos funcionales producidos por el glaucoma.

La comparación de campos visuales sucesivos es especialmente importante para determinar si existe progresión.

OCT

La tomografía de coherencia óptica (OCT) permite estudiar con gran detalle la retina, la capa de fibras nerviosas y diferentes estructuras relacionadas con el nervio óptico.

Es una herramienta muy útil tanto en la evaluación como en el seguimiento del paciente.

Sin embargo, el diagnóstico de glaucoma no debe establecerse únicamente a partir de una OCT. Los resultados deben interpretarse junto con la exploración oftalmológica y las pruebas funcionales.

Paquimetría

La medición del espesor corneal central aporta información adicional para la valoración del riesgo y la interpretación clínica de la presión intraocular.

Las recomendaciones de la EGS incluyen en la evaluación inicial la agudeza visual, exploración con lámpara de hendidura, gonioscopia, tonometría, paquimetría, campo visual y valoración del nervio óptico, retina y mácula; la OCT puede complementar esta evaluación.

¿Cómo se trata el glaucoma?

El objetivo fundamental del tratamiento es reducir el riesgo de progresión del daño glaucomatoso y conservar la función visual durante el mayor tiempo posible.

El tratamiento debe individualizarse teniendo en cuenta el tipo de glaucoma, el grado de daño existente, la presión intraocular, la velocidad de progresión, la edad, la esperanza de vida, las características del paciente y otros factores.

Tratamiento con colirios

Los medicamentos hipotensores oculares permiten reducir la presión intraocular mediante diferentes mecanismos.

Entre los tratamientos utilizados se encuentran los análogos de prostaglandinas, betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica, agonistas alfa-2 y diferentes combinaciones.

En determinados pacientes puede ser conveniente utilizar formulaciones sin conservantes, especialmente cuando existe enfermedad de la superficie ocular o tratamientos crónicos con múltiples instilaciones.

Las guías de la EGS consideran los análogos de prostaglandinas como una opción de primera elección habitual en el tratamiento médico del glaucoma de ángulo abierto, aunque la elección debe individualizarse según las características de cada paciente.

Tratamiento con láser

En determinados pacientes pueden utilizarse tratamientos láser para reducir la presión intraocular o modificar el mecanismo responsable de su elevación.

Entre ellos se encuentra la trabeculoplastia láser selectiva (SLT) en determinados glaucomas de ángulo abierto.

En los glaucomas de ángulo cerrado puede estar indicada la iridotomía periférica con láser, dependiendo de las características anatómicas y del riesgo individual.

Cirugía del glaucoma

Cuando el tratamiento médico o láser no consigue alcanzar una presión intraocular adecuada, existe progresión de la enfermedad o las características del glaucoma aconsejan una intervención, pueden plantearse diferentes opciones quirúrgicas.

Dependiendo de cada caso pueden utilizarse técnicas como:

• Cirugía filtrante.
• Dispositivos de drenaje.
• Cirugía mínimamente invasiva del glaucoma (MIGS).
• Procedimientos ciclodestructivos.
• Cirugía del cristalino en determinadas formas de glaucoma.

La elección de la técnica depende de la situación clínica de cada ojo y del objetivo de presión intraocular establecido.

¿Qué es la presión intraocular objetivo?

No existe una única cifra de presión intraocular que sea adecuada para todos los pacientes con glaucoma.

La presión objetivo es el nivel de presión que se considera compatible con mantener la enfermedad suficientemente estable, teniendo en cuenta el daño existente y el riesgo de progresión.

Un paciente con glaucoma avanzado puede necesitar una presión objetivo más baja que otro con enfermedad inicial.

Además, la presión objetivo debe revisarse durante el seguimiento. Si se demuestra progresión del glaucoma, puede ser necesario modificar el objetivo y ajustar el tratamiento.

Seguimiento del glaucoma

El glaucoma es habitualmente una enfermedad crónica que requiere seguimiento a largo plazo.

Las revisiones permiten comprobar:

• Presión intraocular.
• Estado del nervio óptico.
• Capa de fibras nerviosas de la retina.
• Campo visual.
• Evolución de las alteraciones estructurales.
• Velocidad de progresión.
• Tolerancia y cumplimiento del tratamiento.
• Estado de la superficie ocular.
• Necesidad de modificar el tratamiento.

La comparación de las pruebas realizadas a lo largo del tiempo es fundamental. No se trata únicamente de conocer cómo está el ojo hoy, sino de determinar si la enfermedad permanece estable o está progresando.

¿Cuándo debería realizarme una revisión para detectar glaucoma?

Se recomienda una valoración oftalmológica especialmente cuando existen antecedentes familiares de glaucoma, presión intraocular elevada u otros factores de riesgo.

También debe consultarse con un oftalmólogo si aparecen síntomas compatibles con una elevación brusca de la presión intraocular, como:

dolor ocular intenso, ojo rojo, visión borrosa, halos alrededor de las luces, cefalea, náuseas o vómitos.

Estos síntomas pueden corresponder a un glaucoma agudo de ángulo cerrado y requieren valoración oftalmológica urgente.

Preguntas frecuentes sobre el glaucoma

¿El glaucoma produce síntomas?

En muchas ocasiones, no durante las primeras fases. Por eso las revisiones son importantes, especialmente en personas con factores de riesgo.

¿Tener la presión ocular alta significa tener glaucoma?

No necesariamente. La hipertensión ocular y el glaucoma no son exactamente lo mismo. Para establecer el diagnóstico es necesario valorar el nervio óptico, el campo visual y otros parámetros.

¿Se puede tener glaucoma con la presión ocular normal?

Sí. El glaucoma de tensión normal demuestra que una presión intraocular dentro de los rangos habituales no excluye la enfermedad.

¿El glaucoma tiene cura?

Actualmente no podemos recuperar el daño glaucomatoso ya establecido, pero existen tratamientos eficaces para reducir el riesgo de progresión y preservar la función visual.

¿Las gotas para el glaucoma deben utilizarse toda la vida?

En muchos pacientes el tratamiento es crónico, aunque puede modificarse a lo largo del tiempo. La necesidad de tratamiento y su intensidad deben reevaluarse periódicamente.

¿Una OCT normal descarta un glaucoma?

No. La OCT es una herramienta muy útil, pero debe interpretarse junto con la exploración oftalmológica, el campo visual y el resto de la información clínica.

¿El glaucoma puede afectar a los dos ojos?

Sí. Sin embargo, la afectación puede ser diferente en cada ojo y la evolución tampoco tiene por qué ser idéntica.

¿Puedo conducir si tengo glaucoma?

Depende del grado de afectación del campo visual y de la normativa vigente. Un glaucoma inicial puede no afectar a la capacidad para conducir, mientras que una pérdida avanzada del campo visual puede tener implicaciones importantes.

La importancia de un diagnóstico oftalmológico completo

El glaucoma puede evolucionar durante años sin que el paciente sea consciente de que existe una enfermedad.

Por eso, una simple medición de la presión ocular no sustituye a una valoración oftalmológica completa.

La combinación de exploración clínica, tonometría, gonioscopia, estudio del nervio óptico, campo visual, OCT y otras pruebas cuando están indicadas permite realizar una valoración más precisa del riesgo y de la posible progresión de la enfermedad. (BMJ Open)